ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS POR OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Prática reconhecidamente abusiva, porém, comumente adotada por operadores de planos de saúde é a negativa de fornecimento de medicamento à pacientes sob o exclusivo fundamento de tratar-se de prescrição off label.

Isso é, que a prescrição de determinado remédio não encontre, em sua bula, indicação para tratamento de determinada doença.

Sob esse fundamento, diversas operadoras negam o fornecimento de medicamentos para o combate de doenças que, inclusive, necessitam de resposta imediata em virtude do risco à vida do paciente.

Nesse sentido, prevê o Código de Defesa do Consumidor que as cláusulas dos contratos celebrados por pessoas físicas ou jurídicas, que não sejam entidades de autogestão, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, a conduta do plano de saúde é ilegal, pois ao negar o fornecimento do medicamento, conforme tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, coloca o consumidor em condição de extrema vulnerabilidade, na medida em que inclusive desvirtua a natureza do contrato de saúde firmado.

Ilegal também é a alegação de que eventualmente o tratamento prescrito por médico que acompanha o paciente esteja excluído da cobertura por não estar no rol de medicamentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso pois, a Lei n. 14.454/2022, sancionada em setembro do ano passado, passou a estabelecer que o rol de medicamentos e procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, sendo vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato.

Portanto, em se tratando de doença coberta pelo plano de saúde, mostra-se abusiva a cláusula que nega o fornecimento de medicação off label, pois entendimento contrário inviabilizaria o tratamento indicado ao paciente pelo médico especialista que o acompanha.

Anota-se que não se trata de qualquer tratamento ou procedimento, mas remédio com bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e de terapêutica imprescindível ao tratamento de patologia com previsão contratual de cobertura, sob pena de tornar inócua a cláusula que dá cobertura a determinadas doenças.

Assim, estando o remédio com bula homologada pela Anvisa e aprovado para o uso em território nacional, com a prescrição de médico que acompanha o paciente e cobertura da doença pelo plano de saúde contratado, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob a única fundamentação de tratar-se de tratamento off label, cabendo a responsabilização das operadoras de saúde em caso de eventual negativa.

Elaboração:
Dr. Henrique Augusto Paulo
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